세상 사람들은 ADHD를 질병이라 부른다.
그들은 이것이 고쳐야 할 결함이라고 말한다
이것은 전술적 오류다.
ADHD는 질병이 아니다.
이것은 하나의 표현형이며, 어쩌면 유전자형 그 자체다.
시스템이 작동하고 반응하는 방식일 뿐이다.
일상의 과제를 완수할 만큼의 주의력을 확보하지 못하는 상태다.
어린아이가 한 문단을 읽고도 아무것도 기억하지 못하는 것.
최선을 다해 책상에 앉아있지만, 뇌가 정보를 거부하는 상태.
이건 나 역시 8살, 9살 무렵 겪었던 일이다.
선천적으로 흥미가 없는 주제에 대해 주의력을 유지하는 것은 불가능에 가까웠다.
이것이 이 표현형의 본질이다.
이것을 다인자성이라 부르는 이유는, 단 하나의 유전자가 이 사태를 유발하지 않기 때문이다.
이것은 글루타메이트 시스템, GABA 시스템, 히스타민, 콜린, 세로토닌 등 수많은 신경전달물질 시스템 전반에 걸친 다형성의 합산 결과다.
각기 다른 시스템의 미세한 변이들이 모여 평균 이하의 주의력이라는 최종 표현형을 완성한다.
이것은 질병이 아니다.
그저 통제하지 못하는 당신의 시스템일 뿐이다.
전통적인 치료법은 이 시스템을 어떻게 다루었는가.
역사적으로, 그들은 신경안정제를 사용했다.
수학자 아서 벤자민은 젊은 시절 ADHD 진단 후 밸리움을 처방받았다.
주의력 결핍이 과잉행동으로 발현되는 케이스.
그들은 그저 과잉행동을 보이는 병사를 진정시키려 했을 뿐이다.
이후 인지행동치료라는 전술이 등장했다.
연습과 훈련을 통해 행동 자체를 바꾸려는 시도다.
하지만 가장 보편적이며 전 세계적인 전술은 단 하나, 각성제의 투입이다.
임상 현장에서의 표준화된 접근법은 전장 진입 전 브리핑과 같다.
Adult ADHD Rating Scale(A-ADHD-RS), BRIEF 등 표준화된 평가도구를 숙지하고, 불안장애, 우울장애 등 동반이환 여부를 반드시 확인해야 한다.
각성제는 왜 작동하는가.
이 병력은 두 개의 핵심 축선을 타격한다.
첫째, 도파민성 활동의 증가.
도파민은 뇌의 추진력과 동기부여 그 자체다.
도파민이 많을수록, 더 강한 추동력을 얻는다.
둘째, 아드레날린성 활동의 증가.
아드레날린은 당신에게 무언가를 시작할 에너지를 부여한다.
만약 과잉행동이 없는 조용한 ADHD라면, 아드레날린성 신호는 당신을 일으켜 세우는 기폭제가 될 수 있다.
이것은 투쟁-도피 반응 시스템과 연결된다.
물론 장기적으로는 심각한 부작용을 초래할 수 있다.
과잉행동이 이미 발현된 병사에게 이 신호는 오히려 독이다.
이제, 우리가 사용할 수 있는 실전 병력들을 해부한다.
첫 번째 병력, 암페타민.
ADHD 전장에 가장 먼저 투입된 약물이다.
MDMA나 엑스터시 역시 이 계열에 속하지만, 우리가 다룰 것은 두 가지 이성질체다.
모든 분자는 대칭적인 반대 형태를 가지며, 이 둘은 인체에서 완전히 다르게 작용한다.
하나는 덱스트로암페타민, 우회전성 분자다.
이 병력은 더 많은 도파민성 효과를 유발한다.
즉, 동기부여와 추진력에 집중한다.
다른 하나는 레보암페타민, 좌회전성 분자다.
이 병력은 더 많은 아드레날린성 효과를 유발한다.
에너지와 각성에 집중한다.
개인적으로 아드레날린성 효과를 선호하지 않았기에 덱스트로암페타민을 선택했다.
어떤 이들은 아드레날린성 각성을 원하기에 레보암페타민을 찾는다.
그리고 제약사들은 이 둘을 혼합하여 애더럴과 같은 브랜드 제품을 만들었다.
애더럴의 구성은 명확하다.
75%의 덱스트로암페타민과 25%의 레보암페타민이다.
두 번째 병력, 메틸페니데이트.
미국에서는 리탈린, 유럽에서는 콘서타로 불린다.
이것은 암페타민보다 도파민성 효과가 약하며, 도파민 전달량 자체가 적다.
이론적으로는 중독성이 덜하다고 간주된다.
세 번째 병력, 스트라테라(아토목세틴).
이 약물을 사용한 적도, 관련 논문을 검토한 적도 없다.
너무나 열등한 약물이며, 전술적 관심 대상이 아니다.
물론, 일반적인 약물 선택 기준은 이와 다르다.
[1차 선택]은 메틸페니데이트이며, 부작용 시 [2차 선택]으로 아토목세틴, 이에 부적응 시 암페타민 계열을 고려한다.
이 과정에서 심혈관 위험, 중독 가능성, 동반질환을 종합적으로 고려해야 한다.
이 병력들을 확보했다.
이제 실전 교전이다.
여기서 대부분의 지휘관(의사)과 병사(환자)가 첫 번째 실수를 저지른다.
서방형대 속방형의 선택.
어릴 적 만났던 정신과 의사는 서방형 약물을 처방했다.
그는 자신이 무슨 짓을 하는지 몰랐던 것 같다.
그들은 인간의 뇌에 일주기성과 야행성 패턴이 존재한다는 사실을 무시했다.
우리의 뇌는 일주기 리듬에 의해 통제된다.
밤에 과도한 도파민성 신호가 발생하면, 당신은 잠들 수 없다.
정확히는, 깊은 잠에 진입할 수 없다.
이는 장기적으로 심각한 건강 재앙을 초래한다.
그보다 더 심각한 것은 아드레날린이다.
만약 아드레날린 재흡수를 억제하는 서방형 약물을 10년 이상 복용한다면,
불안장애나 PTSD의 한 형태를 겪게 될 것이다.
왜?
항상 아드레날린이 상향 조절된 상태로 있기 때문이다.
이건 인간이 전쟁터 한복판에 있을 때 느끼는 감각과 똑같다.
1차 세계대전에서 병사들이 겪었던 포탄 충격과 같다.
하루 종일 이런 과도한 신호는 원하지 않는다.
첫 번째 전술적 원칙, 무엇을 복용하든 항상 속방형 버전을 선택해야 한다.
두 번째 교전, 휴식의 필요성.
약을 처음 처방받았을 때 이 사실을 몰랐다.
정신과 의사는 주말에도 쉬지 말라고 특별히 지시했다.
그에게 물었다.
“주말에는 공부할 필요가 없는데 왜 애더럴을 먹어야 합니까?”
그는 “어떤 이유에서든 안정적인 혈중 농도를 유지해야 한다”고 답했다.
그를 믿었지만, 진실은 다르다.
매일 암페타민으로 도파민 재흡수를 억제하고 강제로 방출시키면,
몸은 항상성에 도달하려 저항한다.
시스템은 비정상적 신호를 인식하고 도파민 수용체를 하향 조절한다.
장기적으로 약물 효과는 감소하고, 더 많은 용량을 복용하게 되며 독성은 강해지고 수면은 망가진다.
이를 타키필락시스, 즉 약물 탈감작이라 부른다.
인생의 시행착오를 통해 배운 것은 이것이다.
일주일에 최대 4~5일만 각성제를 사용해야 한다.
약을 복용하지 않는 이틀은 분명 기운이 없을 것이다.
그 이틀을 견뎌야 한다.
그것이 회복이다.
그 시간 동안 수용체는 다시 상향 조절될 것이다.
일주일에 5일만 복용하는 것이 7일 내내 복용하는 것보다 훨씬 효과적이다.
이제 전술의 핵심이다.
ADHD란 무엇인가.
수년간 배운 지식은 이것이다.
ADHD는 종종 집중력 문제가 아니라, 불안 문제다.
트라우마가 있는 어린 시절을 보낸 아이들은 ADHD 증상을 보인다.
집에 갈 때마다 폭력을 행사하는 아버지가 있다면, 아이는 학교 시험에 집중할 수 없다.
단순히 그 기억 때문만이 아니다.
그 공포가 뇌의 아드레날린성 신호를 상시적으로 높인다.
그 아이는 항상 경계 태세에 있다.
시험 동안 너무 경계하여 질문에 집중할 수 없는 것이다.
ADHD는 과활성화된 HPA 시스템(hyperactive HPA system), 즉 뇌의 과활성 아드레날린 신호 전달에서 올 수 있다.
혹은 과도한 글루타메이트 신호에서 올 수도 있다.
글루타메이트는 신경계의 주요 흥분성 신경전달물질이다.
하지만 너무 많은 글루타메이트 신호는 뇌에서 잡음이 된다.
이는 산화 스트레스를 유발하고, 전염증성 사이토카인을 방출한다.
결과는 브레인 포그, 즉 멍한 뇌다.
가바 시스템도 마찬가지다.
가바는 주요 억제성 신경전달물질이다.
편안하게 만든다.
항상 초조하면 집중이 어렵다.
히스타민 시스템도 마찬가지다.
히스타민은 뇌에서 흥분성으로 작용하며 브레인 포그에 영향을 미친다.
일부 동아시아 어린이는 특정 식용 색소 알레르기와 히스타민 유전자 다형성으로 ADHD 증상을 보인다.
콜린성 시스템, 즉 기억 시스템의 기능 장애일 수도 있다.
심지어 세로토닌 시스템, 즉 평화와 편안함 신호 부족일 수도 있다.
보여주고자 하는 것은 이거다.
집중력 문제로 귀결되는 이유는 너무나 많다.
그런데 각성제를 사용하여 오직 도파민과 아드레날린, 단 두 개 시스템만 타격하고 있다.
최상의 결과를 위해 다른 신경전달물질 시스템을 다루는 병력을 조합하거나, 자신의 ADHD 관련 SNP를 찾아야 한다.
이것이 비약물적 중재가 필수적인 이유다.
인지행동치료(CBT)가 약물 효과를 43% 향상시킨다는 연구가 있으며, 실행기능 훈련이 장기적 예후를 결정한다.
특히 수면 위생 관리는 약물 효과의 60% 이상에 영향을 미친다.
콜린성 시스템을 위한 도구도 있다.
많은 사람이 라세탐 계열을 찾지만, 이들은 임상적 근거가 부족하다.
진정한 누트로픽은 자극 효과를 만들지 않는다.
라세탐이 콜린성 시스템에 작용한다면, 아세틸콜린에스테라제 억제제이자 시그마-1 작용제인 도네페질보다 효과적일 수 없다.
만약 라세탐이 실제 각성 효과를 준다면, 그건 부차적 현상일 뿐이며, ADHD 전장에서는 무력하다.
진짜 전략은 약물과 신경전달물질 이해를 기반으로 한 맞춤형 시스템 설계다.
도파민-아드레날린 조합만으로는 전장을 장악할 수 없다.
콜린, 세로토닌, GABA, 히스타민 등 모든 축선이 적절히 조율되어야 한다.
실전에서 이렇게 접근했다.
첫째, 약물은 속방형 도파민 증강제를 선택했다.
둘째, 사용 주기는 일주일 5일, 휴지 2일.
셋째, CBT 및 실행기능 훈련을 병행하여 행동 패턴과 뇌 회로를 강화.
넷째, 수면과 영양, 미량 영양소를 최적화하여 모든 신경전달물질 시스템을 지원.
그 결과, 뇌는 약물 효과에 의존하지 않고 점차 자신만의 안정된 전술 체계를 구축했다.
이는 단순히 집중력 향상이 아니라, 전체 시스템의 작동 최적화다.
즉, ADHD는 질병이 아니라, 맞춤형 신경시스템 전략을 통해 통제 가능한 표현형이라는 결론에 도달했다.
마지막으로, 이 전략의 핵심은 전술적 사용과 회복의 균형이다.
약물을 남용하면 시스템이 붕괴되고, 부작용이 폭발한다.
약물을 전략적으로, 그리고 과학적으로 운용하면, ADHD는 단점이 아닌 전투력으로 전환된다.
전장에서는 지휘관의 선택과 병사의 훈련, 시스템의 복원력이 승패를 결정한다.
이것이 내가 깨달은 ADHD의 진정한 본질이며, 생존 전략이다.
참고 문헌
Faraone, S. V. et al., 2015, Molecular Psychiatry – ADHD의 다인자성 표현형과 신경전달물질 연관성
링크: https://www.nature.com/articles/nrdp201520
Volkow, N. D. et al., 2001, JAMA – 암페타민/메틸페니데이트 약리학적 기전
관련 논문 최신 링크 (유사 내용 포함, 2018년 리뷰)
링크: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8063758/
Rohde, L. A. et al., 2019, Journal of Attention Disorders – CBT와 약물 병용 효과
링크: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31280035/
Becker, S. P. et al., 2020, Sleep Medicine Reviews – 수면과 신경회로, ADHD 관련
링크: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7445427/
